Трамадола гидрохлорид (трамал)
Мой сайт


Пятница, 09.12.2016, 04:56


Приветствую Вас Гость | RSS


Главная | Регистрация | Вход
Меню сайта

Мини-чат
200

Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 3

Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Форма входа

Главная » 2013 » Июнь » 23 » Трамадола гидрохлорид (трамал)
18:14
 

Трамадола гидрохлорид (трамал)


^ Трамадола гидрохлорид (трамал) является аналгетиком, опосредующим обезболивающий эффект как через мю-опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадрен- и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации (R.B. Raffa et al., 1992). Трамадол быстро всасыва­ется в ЖКТ, начало действия при энтеральном (таблетки, капсулы) введении наступает на 30-60 минутах, при приеме ка­пель действие разивается значительно быстрее.

У человека биотрансформация препарата осуществляется в основном печенью через О-диметилирование и конъюга­цию продуктов О-диметилирования. Основным путем выве­дения трамадола и его 11 метаболитов является экскреция почками (90%) и частично через билиарный тракт. Период по­лувыведения трамадола из организма составляет 5-6 час.

Являясь опиоидным и рецептурным, трамадол не относит­ся к контролируемым и учитываемым морфиноподобным ле­карственным средствам. Большое преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными аналгетиками — широ­кий выбор его лекарственных форм:
^ Лекарственные формы и разовые дозы трамадола гидрохлорида

Ампулы (для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения)

50 мг в ампуле (1 мл)

100 мг в ампуле (2 мл)

Таблетированная

50 мг в таблетке

Таблетированная, пролонги­рованного действия

Таблетки по 100, 150, 200 мг

Капсулы

50 мг в капсуле

Капли

50 мг в 1 мл раствора

Свечи

100 мг


Трамадол положительно зарекомендовал себя в амбула­торной и клинической практике (Р.Н. Лебедева и соавт., 1989; Н.А. Осипова 1992; А.А. Бунятян, 1993). По данным многих ав­торов, применяющих трамадол в травматологии и ортопе­дии, хирургии, онкологии, кардиологии, его эффективность варьирует от 66 до 94% (М. Cossmann et al., 1987, 1988; A. Anderson, 1994). Трамадол применяется в педиатрии в до­зе 1-2 мг/кг массы тела (В.А. Михельсон, Л.Е. Цыпин, 1993).

Помимо применения трамадола в качестве аналгетика с 1989 г. он рутинно используется (хотя механизм этого дейст­вия остается неясным) для купирования мышечного тремора в ближайшем постнаркозном и послеоперационном перио­дах (Р.Н. Лебедева, В.В. Аббакумов, А.В. Бондаренко, 1989).

^ Буторфанола тартрат. Все большее значение в клиниче­ской практике приобретают агонист-антагонисты (см. табл. 1) (G. Smith, 1984). Буторфанола тартрат (стадол, бе-форал) — синтетический аналгетик класса налорфин-циклазоцина (С.Е. Rosow, 1986). Период полувыведения буторфанола составляет около 3 час. При внутримышечном введении препарат начинает действовать через 15-30 мин, при внутри­венном — практически сразу (табл.1). Буторфанол может применяться в виде интраназального спрея. При таком пути введения действие начинается через 15 мин и имеет продолжительность 4-5 час. Буторфанол и его метаболиты выделя­ются преимущественно почками.

Поскольку аналгетический эффект буторфанола опосредуется путем его взаимодейтсвия с k-опиоидными рецептора­ми, препарат оказывает незначительное депрессивное влия­ние на функцию дыхания, увеличение его дозы до 4 мг не уси­ливает опасность развития угнетения дыхания. В клиничес­ких исследованиях аналгетической эффективности показано, что буторфанол в дозе 2 мг внутримышечно обладает дейст­вием, эквивалентным морфину в дозе 10 мг. Единое мнение большинства авторов сводится к тому, что аналгетическая активность буторфанола в 5-7 раз выше морфина (А.Е. Dobkin et al.,1974, A. Del Pizzo, 1976).

Несмотря на многие положительные свойства препарата (низкий наркогенный потенциал, отсутствие влияния на то­нус сфинктеров, моторику ЖКТ) широкое клиническое при­менение его ограничивается из-за неблагоприятного действия на центральную гемодинамику и прежде всего — на малый круг кровообращения. У больных с нормальной функцией левого желудочка возрастает СИ, увеличивается ДЛА, легочное сосудистое сопротивление (ЛСС). Кроме того вероятность развития дисфории, характеризующейся зрительными галлюцинациями, психозами, ограничивает применение препарата. В связи с этим спорным является мнение В.В. Руксина (1996) о предпочтительном примене­нии буторфанола у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда.

^ Налбуфина гидрохлорид (нубаин) является агонист-антагонистом опиоидных рецепторов, который был синтезиро­ван на основе сильного аналгетика оксиморфона и антагони­ста налоксона. Свою агонистическую активность налбуфин опосредует через k-опиоидные рецепторы, в связи с чем препарат лишен многих нежелательных эффектов, присущих морфиноподобным аналгетикам (P.M. Лебедева и соавт., 1994).

Таблица 1. Сравнительная характеристика свойств бупренорфина, буторфанола, налбуфина, трамадола и морфина.

Аналгетик

Начало действия, мин

Максимальный эффект, мин

Продолжи­тельность действия,час

Морфин:










внутривенно

5-10

30-40

4-5

внутримышечно

10-20

45-80

5-6

Бупренорфин:










внутривенно

10-15

30-60

6-8

внутримышечно

15-30

60-90

6-8

сублингвально

25-35

90-120

8-12

Буторфанол:










внутривенно

5-10

20-30

3

внутримышечно

15-30

45-60

3-4

Налбуфин:










внутривенно

5-10

30-40

4-5

внутримышечно

15-20

45-80

5-6

Трамадол:










внутривенно

10-15

30-45

4-5

внутримышечно

30-45

45-60

5-6

1Адаптирована J. De Castro et al, 1982; E. Freye, 1995.
В отличие от морфина и фентанила налбуфин не оказыва­ет существенного влияния на давление в желчных протоках и не угнетает моторику желудочно-кишечного тракта (E. Freye, 1987). Также как буторфанол, налбуфин является ненаркоти­ческим аналгетиком и обладает крайне низкой степенью развития привыкания (D.R. Jasinski, P.A. Mansky, 1972; W.K. Schmidtetal., 1985).

Аналгетическая активность налбуфина, по данным разных авторов, составляет по сравнению с морфином 0,5-1 (E. Freye, 1987). Большинство авторов отмечают, что аналгетическая активность 10 мг налбуфина эквивалентна такой же дозе морфина (W.T. Beaver, 1978; R.R. Miller, 1980).

Налбуфин отличается минимальным влиянием на гемодинамику. C.L. Lake et al. (1982) при применении налбуфина у 14 кардиохирургических больных не обнаружили изменений па­раметров гемодинамики (АД, ЧСС, СИ, ИУРЛЖ, ДЛА, ДЗЛК, ЦВД). Другие авторы также подчеркивают стабильное состо­яние гемодинамики при применении налбуфина (N.R. Fahmy et al., 1982). R. Donadoni et al. (1988) отмечают, однако, незначительное статистически достоверное снижение АД и ЧСС после применения 20 мг налбуфина. Налбуфин вызывает не­значительное угнетение дыхания, не имеющее клинического значения (Р.Н. Лебедева, 1992; В. Кау, 1986). Для налбуфина характерно наличие эффекта "потолка" в отношении аналгетической активности и влияния на дыхания — т.е. повышение дозы налбуфина не усиливает аналгезию и депрессию дыха­ния ("потолок" составляет по данным большинства авторов 30 мг/70 кг) (A. Romagnoli, A.S. Keats).

В то же время налбуфин является антагонистом мю-опиоид­ных рецепторов и, следовательно, может с успехом приме­няться в случаях угнетения дыхания, вызванных фентанилом и другими сильными опиоидами (M.R. Magruder at al., 1982; К. Dudzaak, 1984; M.R. Julien, 1985; E.K. Zsigmond et al., 1987).

На основе проведения сравнительной оценки обезболива­ющей эффективности опиоидных аналгетиков (бупренорфина, трамадола, налбуфина, буторфанола и морфина), изуче­ния их влияния на кардиореспираторную систему нами раз­работан дифференцированный подход к назначению выше­указанных аналгетиков у больных в послеоперационном пе­риоде, в том числе с осложненным течением, при остром бо­левом синдроме различной выраженности у пациентов пожи­лого возраста.

^ 1.2 ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ БУПРЕНОРФИНА, НАЛБУФИНА, БУТОРФАНОЛА И ТРАМАДОЛА

Несмотря на то, что наиболее популярными опиоидными аналгетиками в настоящее время продолжают оставаться морфин и промедол, в то же время все более широкое при­менение находят такие опиоиды, как бупренорфин, трамадол, буторфанол, налбуфин, (Р.Н. Лебедева 1994; Н.А. Осипова, 1994).
^ 1.2.1 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Мы обобщили опыт обезболивания и обследования 421 больных, поступивших в отделение интенсивной терапии и ре­анимации РНЦХ РАМН после операций на сердце, магистраль­ных сосудах, легких и бронхах, органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Эффективность каждого из аналгетиков изучали в 1-3 сутки после хирургического вмеша­тельства, при этом оценивали интенсивность болевого синд­рома методом описательных определений (вербальная шка­ла): 0 — нет боли; 1 — слабая; 2 — умеренная; 3 сильная (очень сильная) и анал готическое действие препарата: 0 — отсутствие эффекта; 1 — слабое; 2 — удовлетворительное; 3 — хорошее; 4 — полное обезболивание. Аналгетики применя­лись преимущественно при умеренных и сильных (очень силь­ных) болях. Характеристика больных по группам в зависимос­ти от примененного аналгетика представлена в табл.2.

Адекватное обезболивание при применении бупренорфина отмечено у 88 % больных, при применении налбуфина и морфина — соответственно у 76 и 78 % больных (рис.1). Трамадол оказался слабее (рТаблица 2. Характеристика больных по группам (М±т)

Аналгетик

Число больных, (м/ж)

Возраст, лет

Масса тела, кг

Применяемые разовые дозы

Средняя доза,

мг/кг

Бупренорфин

83(49/34)

53±2

71 ±2

Сублингвальная

таблетка — 0,2 мг

0,3-0,6мг— в/в; в/м

0,006±0,0001

Буторфанол

63(41/22)

45±2

72±2

2 мг в/в; в/м

0,028±0,003

Налбуфин

92(55/37)

51+3

70±2

20 мг в/в; в/м

0.29+ 0,003

Трамадол

152(119/33)

46+1

70+1

100 мг в/в; в/м

1,4± 0,02

Морфин

28(26/2)

50+5

70±2

10 мг в/в; в/м

0,13± 0,002


Неадекватное обезболивание при применении налбуфина или трамадола отмечалось в 2-2,5 раза чаще, чем при примене­нии бупренорфина и составило соответственно 24, 27 и 12 %. Обезболивание морфином и буторфанолом было неэффектив­ным у 22 и 19 % больных соответственно. Важно отметить, что полного устранения болевого синдрома не отмечалось ни в од­ном случае. Кроме того в каждой из рассматриваемых групп отмечались случаи неадекватного обезболивания (12-27%) после одноразовой инъекции аналгетика, что подтверждает актуаль­ность проблемы обезболивания и необходимость создания но­вейших аналгетических средств и разработки оригинальных ме­тодов (например контролируемое пациентом обезболивание, КПО) и способов их применения (аэрозоль, наклейки и др.).

Статистический анализ результатов был проведен в отделении автомати­зированных информационных систем РНЦХ РАМН. Оценка полученных дан­ных проводилась методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента, а таже по критерию знаков и критерию Вилкоксона для связанных выборок, chi-квадрат



Рис. I. Сравнение частоты адекватного обезболивания при применении опиоидных аналгетиков в послеоперационном периоде

* Различие достоверно (р
Полученные результаты согласуются с данными Е. Freye (1995), отмечавшим, что бупренорфин является более эф­фективным аналгетиком, чем налбуфин и морфин. Наши ре­зультаты близки к данным, полученными J. De Castro et al. (1982), J. Nelles et. al. (1995), которые отмечают, что адекватное обезболивание бупренорфином достигалось у 92 и 97 % больных соответственно. Однако хорошее и очень хорошее обезболивание было достигнуто нами у большего числа па­циентов (69%), чем это представлено у R.D. Quelette(1989) — 56 %. Длительность обезболивающего действия бупренорфина превышала таковую же у налбуфина, трамадола и мор­фина, составляя соответственно 6,1 ±0,7; 4,5±0,75; 4,4±0,63 и 4,3±1,2 час (р>0,05). Длительность обезболивающего дейст­вия буторфанола составила 3,8±1,5 час.

Таким образом при болях сильной (очень сильной) интен­сивности целесообразно применение бупренорфина, мор­фина, буторфанола. Первый из них обладает продолжи­тельным обезболивающим действием. В раннем послеопе­рационном периоде при болях средней интенсивности обезболивание пациентов лучше начинать с введения тра­мадола, налбуфина. Последние менее эффективны при та­ких хирургических доступах, как торакофренолюмботомия, торакотомия.

При выборе аналгетика наряду с интенсивностью болево­го синдрома, характером оперативного вмешательства сле­дует учитывать возраст пациента, наличие осложнений в по­слеоперационном периоде. Обезболивание пациентов по­жилого и старческого возраста представляет определенные трудности, особенно в первые часы послеоперационного периода, когда сохраняется действие аналгетиков и анестетиков, примененных во время операции. Изучена и дана сравнительная оценка влияния бупренорфина, налбуфина и трамадола на МОД, кислотно-основной и газовый состав ар­териальной крови у пациентов пожилого возраста (в среднем 72+2 г.), страдающих различными сопутствующими за­болеваниями и имеющих повышенный риск послеопераци­онных осложнений.

Интенсивность болевого синдрома, на фоне которого у пациентов применяли аналгетики, не отличалась. Частота достижения адекватного обезболивания была сходной с представленными ранее данными (см. рис. 1) и составила для трамадола, налбуфина — 77 %, бупренорфина — 94 %. Различие в частоте достижения адекватного обезболива­ния среди пациентов пожилого возраста, которых обезбо­ливали бупренорфином, налбуфином и трамадолом, не вы­явлено. При внутривенном введении налбуфина и трамадо­ла их действие начинается соответственно через 5 и 10 мин. При этом интенсивность боли снижается через 30 мин, а максимально уменьшается — спустя 30-45 мин. Обезболивание бупренорфином развивается медленнее (через 30-60 мин), хотя эффект более продолжительный. В то же время препараты (бупренорфин, налбуфин, морфин, трамадол) существенно отличались по своему влиянию на легочную вентиляцию и КОС и газовый состав артериаль­ной крови.
^ 1.2.2 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ОПИОИДНЫХ АНАЛГЕТИКОВ НА ЛЕГОЧНУЮ ВЕНТИЛЯЦИЮ И ПОКАЗАТЕЛИ МЕТАБОЛИЗМА (ПО2, ВСО2)
Характерная особенность агонистов мю-опиоидных рецеп­торов (морфина, фентанила) — дозозависимое угнетение дыхания. Уменьшение легочной вентиляции может быть обусловленно снижением чувствительности дыхательного центра к углекислоте и устранением психо-эмоционального компонента боли, развитием седативного эффекта, уменьшением гипервентиляции, часто сопровождающей боль. Нами исследовано влияние стандартных доз налбуфина, трамадола, буторфанола, бупренорфина и морфина на ми­нутную вентиляцию легких у больных в раннем послеопера­ционном периоде. У 54 больных, находящихся на спонтан­ной вентиляции воздухом, проводилась оценка функции ды­хания и метаболизма с помощью монитора Deltatrak MBM-100 фирмы Datex. При этом регистрировались минутная вентиляция легких (МВЛ), потребление кислорода (ПО2), выделение углекислого газа (ВСО2), дыхательный коэффициент (ДК). Кислотно-основное состояние и газовый состав артериальной крови определялись на аппарате ABL-2, на­сыщение гемоглобина кислородом (НвО2) — на аппарате Hemoximeter OSM-2.



Рис. 2. Динамика минутной легочной вентиляции (МВЛ) при обезболивании различными опиоидными аналгетиками.

* — достоверные изменения (р
Наиболее отчетливое влияние на МВЛ, ВСО2, ПО2, газовый состав артериальной крови оказывают бупренорфин и мор­фин. Максимальные снижение МВЛ, потребления кислорода и выделения углекислого газа при применении бупренорфи­на в дозе 0,3 мг и морфина —10 мг отмечались на 30-60 мин исследования. Обезболивание бупренорфином приводило к снижению МВЛ к 30 мин на 36%, ВСО2 — на 27%, ПСХ, — на 20%, дыхательного коэффициента — на 12% (табл.3). При применении морфина снижение МВЛ на 10% имело место к 60 мин после введения препарата (рис.2), при этом к 20-25 мин исследования раСО2 — 46±2,8 мм рт.ст. не изме­нилось по сравнению с исходным значением — 45±3,4 мм рт.ст. Максимальные снижение выделения углекислого газа и потребление кислорода отмечено к 30 мин и составили при применении морфина соответственно 13 и 12%. К 60 мин по­являлась тенденция к возвращению этих показателей к ис­ходному уровню (табл. 3).
Таблица 3. Сравнительная оценка влияния опиоидных аналгетиков (бупренорфина, морфина, налбуфина, буторфанола и трамадола) на легочную вентиляцию и метаболизм (М±м)

Параметр

Аналгетик

До инъекции

После инъекции через

10-15 мин

25-30 мин

55-60 мин

МВЛ,л/мин

Морфин

8,7±0,6

8,2±0,6

8,1+0,5

7,8±0,4*

Бупренорфин

9,2±0,5

6,4±0,5

5,9+0,4*'**

6,6±0,4

Налбуфин

9,4±0,4

9,3±0,7

9,4±0,7

9,1±0,6

Трамадол

11,9±1,1

10,5±0,9*

10,4±0,9*

11,4±1,1

Буторфанол

8,1±0,4

7,8±0,б*

7,2±0,4*

б,8±0,4*

Выделение СО2

мл/мин

Морфин

218±15

193±12*

190±12*

194±8,5*

Бупренорфин

226±13,4

168±14*

167+13*

191+12*

Налбуфин

223±13

212±16

225±15

213±14

Потребление O2 мл/мин

Морфин

274±21

251±21*

242±18*

245±18*

Бупренорфин

271±14

219±19*

216±16*

239±11

Налбуфин

259±12

255±12

261±10

242±12

Дыхательный

коэффициент

Морфин

0,8±0.03

0,8±0,03

0,8±0,03

0,8±0,05

Бупренорфин

0,85±0,01

0,75+0,02*

0,77±0,02*

0,8+0,02

Налбуфин

0,9±0,03

0,9±0,05

0,9±0,03

0,9±0,05


* изменение достоверно (р
** изменение достоверно (рВведение трамадола и буторфанола приводило к сниже­нию легочной вентиляции на 10-15%, но при этом не отмеча­лось повышения раСО2 в артериальной крови (см. рис.3).

Важным критерием безопасности применения того или иного аналгетика служит их влияние на МВЛ, кислотно-ос­новной и газовый состав артериальной крови у пациентов пожилого возраста, обезболивание которых представляет определенные трудности. Им свойственны изменения интенсивности болевых ощущений, нарушения фармакокинетики препаратов, обусловленные уменьшением общего со­держание воды в организме, повышением количества жи­ровой клетчатки, снижением содержания альбумина в плаз­ме крови, а также сопутствующие заболевания, их фармакотерапия и перекрестное взаимодействие лекарственных средств. Это далеко не полный перечень причин, влияющих на эффективность и безопасность обезболивающей тера­пии у пациентов пожилого возраста (R. Astuti, R. Pasero, 1994). В этой связи у 71 пациента пожилого возраста нами изучена возможность применения таких аналгетиков, как бупренорфин, налбуфин и трамадол.

Показано, что бупренорфин у больных пожилого возраста после внутривенного введения снижает выделение углекис­лого газа на 24%, потребление кислорода на 19% по сравне­нию с исходными показателями до инъекции. Снижение ле­гочной вентиляции и метаболизма сопровождается умень­шением раО2 на 10%, увеличением раСО2 на 12% (табл. 4). Таким образом бупренорфин при его применении больным пожилого возраста вызывает значительное угнетение дыха­ния — уменьшение МВЛ на 30-36%, повышение раСО2 на 10%, более выраженное, чем в контрольной группе больных, получивших морфин. Препарат следует с особой осторожно­стью применять не только у пациентов пожилого возраста, но и в ближайшие часы послеоперационного периода у боль­ных, страдающих ожирением III-IV степени, хроническими обструктивными заболеваниями легких, особенно при ис­ходно высоких значениях раСО2. Следует подчеркнуть, что для бупренорфина характерно сильное и длительное связы­вание с рецепторами. Поэтому вызванная им депрессия ды­хания лишь частично устраняется высокими дозами налоксона, являющегося антагонистом опиоидных рецепторов.
Таблица 4.

Изменение показателей КОС крови под влиянием бу­пренорфина (0,3 мг) и налбуфина (20 мг) у больных пожилого воз­раста (М±м)

Параметр

Аналгетик

До инъекции аналгетика

Через 20-25 мин после внутривенной инъекции аналгетика

раСО2 мм рт. ст.

Бупренорфин

43,6±1,7

48,8+1,3*




Налбуфин

38,5±3,7

40,1+3,2




Морфин

45+3,4

46±3

ра02, мм рт. ст.

Бупренорфин

71+2,9

64+2,5*




Налбуфин

70,8±5,3

67,8±4,2




Морфин

75+5,6

72±2,3

рН

Бупренорфин

7,4±0,01

7,36+0,01




Налбуфин

7,4±0,02

7,39±0,02




Морфин

7,39±0,02

7,39±0,02

BE, ммоль/л

Бупренорфин

1,8±1

1,7+1,2




Налбуфин

-0,9±1,3

-0,9±1,2




Морфин

1,9+0,5

2±0,6

НвО2 %

Бупренорфин

90,5±3,3

88+4,6




Налбуфин

92,4±1,6

91,5±1,0




Морфин

94±1,3

95±1,7


Примечание.

Бупренорфин: n=11, средний возраст — 72,7±1,5 г; досто­верные различия параметров (р
У пациентов пожилого и среднего возраста налбуфин в дозе 20 мг (0,3 мг/кг массы тела) не оказывает угнетающе­го влияния на МВЛ, газовый состав артериальной крови (рис. 3). Более того, в некоторых случаях, по-видимому из-за антагонистического действия, при введении налбуфина в ближайшие часы после поступления из операционной МВЛ возрастает.



Рис. 3. Динамика раСО у больных при внутривенном обезболивании налбу-фином, 20 мг. Средние значения указанного показателя не изменялись
Полученные нами результаты подтверждают данные М. Adt et al. (1984), J. Bovill (1987), E. Freye (1995) об угнетающем вли­янии бупренорфина на дыхание. Однако, P.J. Hoskin (1991) от­мечал, что депрессия дыхания при применении бупренорфи­на менее выражена, чем при обезболивании морфином. В на­ших исследованиях не получено достоверных данных о том, что бупренорфин угнетает дыхание у пациентов среднего воз­раста и таким образом нет противоречия с результатами К. Budd (1981), S. Grill et al. (1989), не выявившими сколь-либо значимого влияния бупренорфина на дыхание. В то же время у пациентов пожилого возраста это свойство препарата нами отмечено и его следует учитывать при лечении острой боли в условиях клиники и на догоспитальном этапе оказания меди­цинской помощи, когда возможности мониторинга жизненно-важных функций организма ограничены.

Изучение влияния бупренорфина, налбуфина и морфина на легочную вентиляцию, продукцию СO2 и выделение O2 у больных в зависимости от времени, прошедшего после опе­рации, показало, что у пациентов, обследованных в первые часы после операции, когда еще сохраняется остаточное действие препаратов, применявшихся для проведения об­щей анестезии, уровень основного энергетического обмена, потребления кислорода, выделения углекислого газа и ми­нутная вентиляция легких были на 15-20% ниже, чем у этих же больных, обследованных на 2-3 сутки после операции (P.O. Петров, 1996).

Снижение перечисленных показателей у тех же больных под действием бупренорфина и морфина на 2-3 сутки после операции были более выраженными, чем в первые часы после их поступления из операционной. Это можно объяснить различным уровнем метаболизма в зависимости от времени, прошедшего после операции, остаточным действием аналгетиков и анестетиков в течение 12-18 час после операции. Свойство агонистов мю-опиоидных рецепторов "тормозить" метаболические процессы в организме, на наш взгляд, мож­но было бы применять у пациентов, находящихся на ИВЛ, в комплексной терапии субкомпенсированной (декомпенсированной) сердечно-легочной недостаточности, при повы­шенном или нормальном метаболизме. Антагонистическим действием налбуфина в отношении агонистов мю-опиоидных рецепторов (фентанил), применяемых интраоперационно, мы объясняем повышение потребления кислорода, выделе­ния углекислого газа и легочной вентиляции у ряда больных, которым внутривенно в первые часы после операции приме­нялся аналгетик.

Таким образом по влиянию на легочную вентиляцию и КОС артериальной крови наиболее безопасными аналгетиками являются налбуфин, трамадол. Применение бупренорфина небезопасно для больных пожилого возраста, пациентов с исходно повышенным значением раСО2 (ХОЗЛ, синдром сон­ного апноэ).
^ 1.2.3 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ОПИОИДНЫХ АНАЛГЕТИКОВ НА СИСТЕМНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ

Критериями выбора того или иного опиоидного аналгетика являются не только интенсивность и длительность болевого синдрома, характер и объем оперативного вмешательства, возраст пациента, состояние респираторной функции лег­ких. Не менее важный фактор, требующий внимания при на­значении опиоидных аналгетиков — оценка состояния систе­мы кровообращения. Общеизвестно влияние таких опиоид­ных аналгетиков, как промедол, морфин, фентанил на пока­затели системной гемодинамики, характеризующееся раз­витием гипотензии, особенно при гиповолемии, брадикардии, у пациентов пожилого возраста.

Мы изучили влияние трамадола (100 мг), налбуфина (20 мг), бупренорфина (0,3 мг) и буторфанола (2 мг) на по­казатели системной гемодинамики. У 74 больных после операции на сердце и аорте в условиях ИК, находящихся на ИВЛ (табл. 5), непосредственно перед инъекцией аналгетиков и на 30 и 60 мин после их введения регистрировали по­казатели АД сист., АД диаст. (прямое измерение), ЦВД, ЧСС. Сердечный выброс определяли методом разведения электроимпедансных индикаторов. По стандартным форму­лам рассчитывались следующие показатели центральной гемодинамики: СИ, УИ, ИУРЛЖ, ОПСС.
Таблица 5.

Применение опиоидных аналгетиков у кардиохирургических больных

Операция

Морфин

Бугор-фанол

Налбуфин

Трамадол

Бупренорфин

Всего больных

Аорто-

маммаро

коронарное

шунтирова-ние

1-5 артерий

8

6

5

17

8

44

Коррекция

врожденных

пороков

(ДМПП, РКТФ)

1

1



2



4

Протезирова­

ние клапанов

2



3

9



14

Клапансбере-

гающие

операции

1

3

1

1



6

Удаление

миксомы

1



1





2

Ортотопическая

трансплантация

сердца







1



1

Резекция

аневризмы

сердца







1



1

Резекция

аневризмы аорты









2

2

Всего больных

13

10

10

31

10

74

Просмотров: 458 | Добавил: thehas | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Поиск

Календарь
«  Июнь 2013  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930

Архив записей

Друзья сайта
  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz


  • Copyright MyCorp © 2016   Бесплатный конструктор сайтов - uCoz